ชื่อ - นามสกุล *

สินค้า และจำนวนที่ต้องการเคลม :

รายละเอียดอาการเสีย ที่ท่านพบ

เบอร์โทรศัพท์ :

อีเมล์ของคุณ :

หมายเหตุ* ควรจะแจ้ง อีเมล์ หรือเบอร์โทรศัพท์ อย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อทางร้านจะแจ้งยืนยันการชำระเงินกับท่านได้

ลูกค้าสามารถแนบไฟล์เพิ่มเติมได้ที่ด้านล่าง อนุญาติเฉพาะไฟล์รูป ขนาดไม่เกิน 1 MB เท่านั้น